I . La société la plus analgésique de toute l’histoire
En cette fin de millénaire, nous pouvons constater que le succès de l’hygiène, de l’éducation et de la médecine a permis d’établir une société qui est certainement une des plus analgésiques auxquelles l’humanité a été confrontée. Se rapporter à l’histoire des dernières décennies et encore plus des derniers siècles, nous montre combien tous nos ancêtres ont du souffrir des épreuves physiques de durée et d’intensité incommensurablement plus difficiles à surmonter que celles auxquelles nous sommes exposés actuellement. Pourtant, paradoxalement, le message, les discours, les craintes sur la douleur et sa prise en charge n’ont jamais été aussi riches, du moins en apparence.
Ce paradoxe doit nous intéresser car il permet de mieux comprendre la souffrance de chaque homme et la façon comme chaque individu et la société la gèrent.
II . Le discours sur l’analgésie n’est pas une mode passagère
Quand on se plonge dans l’histoire, on voit que de nombreux médecins avaient déjà bien exploré ce champ de la souffrance humaine. Un exemple à Montpellier, un médecin de l’école vitaliste avait déjà décrit qu’il existait des douleurs dites de la gravelle (coliques néphrétiques) et des douleurs de la gangrène, mais certains sujets présentaient d’autres formes de douleurs, très intenses qui duraient très longtemps sans qu’aucune explication précise puisse être donnée : j’appellerai la maladie de ces sujets disait-il, la maladie douloureuse chronique. En 1710, ces remarques montraient bien comment certains patients avaient déjà une expression de douleur intrinsèque qui dépassait toute correspondance anatomo-clinique.
A cette époque, l’analgésie si elle n’était pas développée sur le plan pharmacologique aussi intensément que de nos jours, comportait des discours à la fois médicaux et sociaux. Ces discours bien sûr, étaient surtout représentés par la conception théologique de la société et de la place de chaque homme dans cette société. On peut ainsi remarquer que vis-à-vis des souffrances horribles, quasiment bestiales que les individus traversaient dans les siècles passés, il n’y avait pas de plaintes physiques et psychologiques en rapport avec l’intensité de cette altération corporelle. Le danger même que constituaient les actes habituels de la vie, et au premier rang celui d’enfanter était grand puisque suivi d’une mortalité de 30 %. En effet, la mère ou l’enfant risquait leur vie dans des pourcentages que nous ne pourrions tolérer actuellement. De plus, ces risques vitaux s’accompagnaient de souffrance physique quasiment indescriptible pour notre société actuelle. Cette traversée d’expériences très douloureuses ne pouvait se faire sans un discours analgésique. Ce discours, c’est par théologie qu’il allait aider l’homme à traverser ses souffrances. Donc, pour une société qui traversait des expériences douloureuses quasi animales, il eut été trop dangereux pour l’homme de se comparer à l’animal eu égard à ces expériences quotidiennes. Heureusement, un discours théologique donnait un sens supérieur à ces souffrances contingentes. C’est là où la notion de Rédemption prenait tout son sens dans la mesure où elle donnait un sens spirituel donc humain à une expérience corporelle dégradante et bestiale. On retrouve les stigmates de cette pensée à travers tous les tableaux dont le plus célèbre est celui présent aux hospices de Beaune. En effet, ce magnifique polyptyque montre comment les individus de la société du XIV et XVème siècle se représentaient les expériences douloureuses qu’ils traversaient. Dans ces représentations, la logique était grande en haut Jésus, en bas l’ange Gabriel, à droite l’enfer, à gauche le paradis. Loin de croire à la naïveté de ces représentations, il faut surtout se référer à la puissance évocatrice de ces images et à leur impact sur chaque individu en douleur pour stimuler ses systèmes de contrôle affectif (par une foi sincère) et cognitif (en donnant un sens logique pour l’époque à la souffrance vécue).
III. La neurophysiologie actuelle ne fait souvent que retrouver les vieux symboles pérennes.
Les médecins chercheurs spécialistes de la douleur nous ont appris qu’il y avait trois briques élémentaires pour construire une douleur totale.
La première brique est celle de l’hypernociception, c’est celle qui est habituellement comprise immédiatement par le patient. Toute blessure corporelle visible est susceptible d’entraîner un stimulus douloureux perçu immédiatement par le cerveau.
La deuxième brique plus difficile à analyser est la part neurogène de la douleur. Elle se définit comme le fait que toute altération d’un filet nerveux périphérique ou central est susceptible d’entraîner par lui-même un stimulus douloureux. Là, cette douleur n’est plus visible. Elle n’a qu’un ressenti spécifique (brûlure de fond, décharge électrique associée à des signes d’allodynie et d’hyperalgésie).
La troisième brique toujours présente, souvent réfutée, est la douleur psychogène. Elle n’est plus ce qu’on appelait auparavant une douleur sinemateria, sans fondement fonctionnel quasiment « inventée ». Elle est en effet issue d’un dysfonctionnement du système nerveux central qui peut aller de la moelle épinière jusqu’au dernier neurone cortical. La nouveauté actuelle est que ces dysfonctionnements commencent à être visibles au même titre que les lésions nociceptives grâce aux caméras à positrons et l’IRM fonctionnelle. Ces deux derniers examens complémentaires permettent de voir en temps réel le dysfonctionnement du système nerveux central en relation avec un perçu douloureux d’origine psychologique.
Le médecin clinicien se doit devant chaque situation algique de faire la pondération de chacune de ces trois causes élémentaires de douleurs. Paradoxalement, de la douleur aiguë à la douleur chronique, il y a toujours une part nociceptive neurogène et psychogène aux douleurs. C’est l’art du clinicien de bien les dépister pour lui opposer une attitude thérapeutique adaptée à chacune des causes de douleurs. Ainsi, il ne restera pas dans l’incompréhension vis-à-vis de l’expression de la douleur. En effet, si tous les individus du monde perçoivent de façon identique en moyenne la douleur, la façon d’exprimer une réactivité face à cette douleur est variable, d’abord en fonction du cadre social dans lequel elle se développe et surtout eu égard au fonctionnement propre de chaque individu vis-à-vis du contrôle de sa douleur. La douleur est donc un ressenti universel mais déclenche une réactivité personnelle. Heureusement, depuis toujours, la douleur est contrôlée d’abord par des moyens propres à l’individu. Ces moyens ont été explicités par les neurophysiologistes. On peut classer ces moyens sous le terme de logiciels de contrôle. Ils sont au nombre de trois.
Premier logiciel : sensitivo-discriminatif. C’est celui qui permet de quantifier et de qualifier la douleur.
Le deuxième logiciel se nomme affectivo-motivationnel. Il est variable en fonction de l’affect de l’individu. Il peut être très efficace puisque dans l’exemple de l’analgésie de guerre on voit certains soldats après avoir sauté sur une mine continuer à marcher plusieurs dizaines voire plusieurs centaines de mètres avec un pied broyé sans qu’aucune émotion douloureuse ne les affecte certainement mus par un sentiment de peur, de patriotisme ou d’excitation qui est si puissant qu’il neutralise tout stimulus nociceptif.
Le troisième logiciel de contrôle se nomme cognitivo-comportemental. Il fait état de l’interprétation instantanée que nous avons d’une douleur grâce à la comparaison avec d’anciennes expériences algiques mémorisées depuis notre enfance.
Il est intéressant de constater qu’en résumé, l’on peut dire que le contrôle de la douleur s’attache à maîtriser la douleur de la chair (logiciel sensitivo-discriminatif). On souffre avec son coeur et l’on peut renforcer ce contrôle (logiciel affectivo-motivationnel). Enfin, le contrôle également s’exerce sur le fait qu’on souffre avec sa tête (logiciel cognitivo-comportemental). Et là, je me permettrai une analogie toujours avec la symbolique chrétienne. Depuis un siècle les souffrances du Christ sont emblématiques de ce que comprend l’humanité de sa souffrance quotidienne. Dans ce sens, les clous plantés dans les mains et les pieds du Christ pourraient symboliser cette souffrance nociceptive, la lance plantée dans le flanc droit du Christ pourrait symboliser la souffrance passant par les affects (le foie était le siège des émotions avant que le coeur ne le remplace dans cette fonction). Enfin, la couronne d’épines posée sur la tête du Christ semble très bien symboliser la part intellectuelle de la souffrance cognitivo-comportementale ; est-ce que les symboles nous font faire des découvertes scientifiques ou l’exploration du réel corrobore-t-elle les pensées empiriques de nos ancêtres ?
IV . Une prise en charge thérapeutique pour aider chaque logiciel de contrôle.
On sait maintenant que pour aider le logiciel sensitivo-discriminatif à contrôler les douleurs, rien n’est mieux que d’appliquer convenablement les règles de prises d’antalgiques de puissance croissante tel qu’il nous est conseillé de le faire à travers les trois paliers de l’Organisation Mondiale de la Santé.
Pour aider au fonctionnement du logiciel affectivo-motivationnel, rien n’est mieux que de posséder une bonne technique de communication et quelques bribes de connaissances en psychologie du sujet souffrant d’abord mais également de soi-même, le thérapeute surtout.
Enfin, pour renforcer le logiciel cognitivo-comportemental, il faut développer une lucidité accrue du patient à travers des programmes pédagogiques et du temps d’explication de tous les aspects de la souffrance à celui qui est en train de la vivre. Le but de cet effort, est que le patient devienne un partenaire dans la prise en charge thérapeutique. Ce patient partenaire ne sera plus un client revendicateur mais un aide incontournable pour qu’il trouve lui-même les voies de sa guérison.
V . Le traitement de la douleur autant éthique qu’économique.
Il est de bon ton de dire que soulager la douleur est un acte noble. Le premier à avoir rapporté ce sentiment est Hippocrate qui écrivait déjà il y a 25 siècles divinum est opus sedare dolorem, c’est-à-dire divine est l’oeuvre de soulager les douleurs. S’il voulait signifier qu’il existe toujours une part de mystère dans cette expérience humaine douloureuse, il pensait aussi qu’elle serait peut être une constante de l’humanité dépendant beaucoup des dieux. De nos jours, l’éthique, la déontologie et même la science médicale nous commandent de soulager le plus possible les douleurs. Mais il faut dépasser ces simples voeux pieux et s’apercevoir qu’il y a derrière une motivation économique non négligeable et qui pour une fois va de pair avec la motivation éthique.
Le marché de la douleur, notamment chronique est énorme. Il représente 20 % des consultations en médecine générale en moyenne en Europe. En parallèle, il faut rappeler les études américaines qui montrent que 13 ans après n’importe quelle prise en charge des patients douloureux chroniques, il n’y a aucune modification du niveau de plainte algique. Face à ce constat, devons-nous rester paralysés ? Non, car s’il est vrai qu’un sujet qui rentre dans la douleur chronique n’en sort pratiquement jamais, il faut éviter trois choses :
- que son entourage en soit trop perturbé,
- que le sujet ne puisse trouver aucune adaptation à son handicap douloureux,
- que la société n’use trop d’argent à prendre en charge ce patient douloureux chronique sans qu’il n’y ait aucun gain pour cette société.
Les études américaines ont montré que le déterminant économique pour le développement de la prise en charge de la douleur était majeur. L’exemple vient de la lombalgie chronique où une année de consommation de soins pour un patient lombalgique chronique revenait à 200.000 $ s’il était confié à un service de neurochirurgie, à 120.000 $ s’il était confié à un service de rhumatologie, à 80.000 $ s’il était confié à un service de prise en charge de la douleur ; les résultats en terme de bien-être individuel étant dans les trois cas identiques.
On comprend pourquoi les assurances américaines investissent dans les centres anti-douleurs.
VI . La douleur n’est plus ce que l’on croyait.
Un patient informé et lucide sur la compréhension de sa maladie n’est plus le même vis-à-vis de la demande d’examens complémentaires et de traitement. Il faut donc, pour modérer les dépenses chez ces patients douloureux chroniques, pouvoir faire passer la complexité de leur état dans un langage simple, transmissible et pouvant être retenu longtemps. Dans ce sens, la douleur n’est plus ce qu’elle était. En effet, pour beaucoup d’entre nous thérapeutes, elle est toujours ce que les patients croient avec obstination. Elle reste en effet toujours la recherche d’une lésion visible ou que les moyens actuels ne peuvent pas encore voir. Cette vision uniciste est exclusivement ascendante de l’agression périphérique vers le cortex est fausse. La seule douleur qui existe c’est la résultante entre deux forces antagonistes, la douleur ascendante vers les centres nerveux, signalant une dégradation moins la douleur contrôlée par les systèmes puissants de l’analgésie qui se trouvent dans le tronc cérébral. Donc une douleur peut soit venir d’un excès d’agression, soit d’un défaut des systèmes de contrôle. Tout individu est différent vis-à-vis de l’efficacité de ces systèmes de contrôle descendant de la douleur. Tout se passe comme si en fonction de notre structure de personnalité et des événements biographiques de notre vie, nous soyons plus ou moins capables de mobiliser ce système de contrôle. Dans la douleur chronique, la part de déficience du contrôle est majeure donc l’exploration des éléments de personnalité et des stress accumulés ayant laissé des marques indélébiles sont à analyser de première intention. Faire comprendre ceci au patient, c’est le garant de nouveaux comportements de celui-ci. Dans ce sens, tous nos discours devraient être éclairés par les pages santé des journaux féminins de grande diffusion qui eux, font un effort de pédagogie qui paradoxalement, semblent souvent dépourvus aux médecins et aux équipes para-médicales dont pourtant il devrait devenir une fonction majeure.
VII. Les outils pour une pédagogie aux patients douloureux
L’échelle visuelle analogique ou réglette de la douleur constitue un excellent moyen pour objectiver le subjectif. En effet, même si elle ne reflète pas un réel niveau de plainte du patient, c’est justement dans ces situations où elle est dépassée que la réglette peut constituer une avancée pédagogique auprès du patient.
Un stoïque présentant des métastases osseuses généralisées qui n’exprimerait avec la réglette qu’une douleur à 2 sur 10, se rendra compte finalement grâce à cet objet que son évaluation est insuffisante et au fur et à mesure des cotations, se rapprochera du véritable niveau de son handicap douloureux.
A l’inverse, un sujet extraverti, qui en s’agitant sur son siège signifie qu’il a mal à 12 sur 10, la réglette n’étant pas assez grande pour lui, verra également au fur et à mesure des cotations combien son expression de niveau de douleur semble disproportionnée par rapport à son handicap douloureux. Ainsi cet exemple montre combien un élément d’évaluation peut constituer le premier outil thérapeutique car il objective la subjectivité.
Pour la qualification, il existe des questionnaires développés en Amérique et traduits en France sous forme du questionnaire de Saint-Antoine, montrant des adjectifs de douleurs. Ces questionnaires sont complexes. Nous avons à Montpellier, développé ce même type de questionnaire sous forme de dessins et d’icônes représentant les adjectifs de piqûres, décharges électriques, étaux, lourdeurs, déchirures. Ainsi, le patient peut plus facilement s’approprier ces adjectifs pour mieux cerner lui-même sa plainte algique. La recherche sur les moyens d’interfaces médecin-patient doit continuer à l’orée de ce que nous apprennent les techniques de communication issues de l’analyse transactionnelle ou de la programmation neurolinguistique. Il est paradoxal de constater que dans la publicité ces techniques efficaces sont utilisées et que nous, dans le monde médical, semblons les ignorer au point d’être des aveugles face à la structure de la pensée du patient et encore plus face à notre propre structure d’analyse. Ce refoulement est grave pour bien comprendre le patient mais également grave pour le thérapeute qui semble s’épuiser face à un obstacle infranchissable alors qu’avec une clairvoyance plus grande sur ce qui se joue entre lui et son patient, il pourrait trouver un plaisir certain à la prise en charge de la douleur rebelle.
VII. On ne sort jamais de la douleur chronique, on s’y adapte.
Les patients douloureux chroniques ont vécu des éléments de leur vie si traumatisants qu’ils en ont perdu les capacités de contrôle de la souffrance. On peut pour essayer de s’en convaincre se rappeler de certains grands écrivains et je citerai deux prix Nobel : Albert Camus et Jean-Paul Sartre. Tous les deux à l’âge de 9 mois environ ont perdu leur père et ont été élevé par leur mère exclusivement. Face à cette souffrance existentielle initiale, les deux ont senti la nécessité d’écrire un livre biographique et de cicatrisation de cet élément traumatisant. Albert Camus a écrit un livre posthume intitulé « le premier homme ». Jean-Paul Sartre a écrit un livre au milieu de sa carrière appelé « les mots ». Ces deux livres mis en parallèle montrent combien ces deux génies ont du faire d’efforts pour surmonter cette blessure afin de pouvoir exprimer l’un un génie romanesque et l’un un génie philosophique. A l’exemple de ces deux créateurs chaque individu a dû imprimer dans son cerveau et dans l’architecture des voies nerveuses douloureuses l’ensemble des expériences corporelles émotionnelles et intellectuelles qu’il a traversées.
A l’exemple de ces grands hommes, les douloureux chroniques ont construit un schéma corporel, un rapport à la société, un foyer, une famille et un discours qui a enkysté le problème. Le rôle du thérapeute est de mettre à jour devant le sujet ce diagnostic global de la souffrance par delà la lésion organique. Ainsi, certaines techniques permettent de maturer la demande du patient et de lui faire accepter la voie non organique de prise en charge (relaxation médicale, psychothérapie, renforcement comportementaliste).
VIII. La représentation identitaire du douloureux chronique : un nouveau groupe dans la représentation sociale.
Une autre mode existe dans la prise en charge de la douleur. Elle n’est pas médicale mais sociale. En effet, dans une société de performance, 20 % des individus semblent ne pas pouvoir accepter les règles très dures de l’émulation et du combat social. Ainsi que l’on soit V.R.P. ou maçon étranger ou encore P.D.G. remis en question à 50 ans, il existe un émonctoire social qui est en train d’émerger : les patients exclus de la course à la performance pour des raisons physiques ou psychiques évoluent notamment vers la douleur chronique. Dans ce sens, le discours et les structures de prise en charge de la douleur semblent constituer un justificatif de ce nouvel ordre social. A l’exemple de ce qui se passe en Hollande où le taux de chômage est à 2,7 %et où il y a plus de 7 % de sujets mis en état d’invalidité, on peut considérer qu’en France où il y a 10 % de chômeurs, une grande partie de ces sujets classés comme exclus sociaux sont en train de découvrir une nouvelle identité favorisée par le monde médical mais également par le monde de couverture sociale : la maladie douloureuse chronique.
En conclusion, étudier la douleur constitue en médecine une révolution permanente pour des nouveaux thérapeutes qui se remettent toujours en question. Combien d’entre nous acceptent de vivre le chaos quotidien de l’échec et l’équilibre instable des incertitudes ?
Bibliographie
Guide pratique de l’antalgie – P. Giniès, J. Sirot. (analgésie, médicaments, matériel. 2ème Edit. Mars 2000. 475 pages. Sauramps Médical Edit., 14 Bd Henri IV – 34000 Montpellier).
Atlas de la douleur. P. Giniès. 350 p. déc. 1999. Edit. Houdé, LEN Médical, 14 rue des Sablons – Paris 16ème.
Douleurs. Sous la direction de L. Brasseur, 1997. Maloine Editeur.